Биполярное расстройство: как распознать эпизоды и что может показать MDQ

Как отличить манию и гипоманию от обычного хорошего настроения, почему БАР иногда принимают за депрессию и что означает результат теста MDQ.

Биполярное расстройство Депрессия MDQ Психиатрия Психообразование

Человек обращается за помощью из-за повторяющейся депрессии. Он рассказывает о месяцах апатии, отсутствии сил, нарушениях сна и ощущении, что жизнь потеряла смысл.

Специалист спрашивает: «А бывали периоды, когда вы спали значительно меньше обычного и при этом чувствовали больше энергии?»
Человек отвечает: «Да. Но тогда я как раз был в лучшей форме. Работал по ночам, придумал новый проект, много общался. Просто потом всё развалилось».
Сам человек может не воспринимать такой период как симптом. Депрессия причиняет страдание и приводит за помощью. Гипомания иногда ощущается как возвращение продуктивности, уверенности и интереса к жизни.
Поэтому история лечения может содержать несколько эпизодов депрессии, но почти ничего не рассказывать о периодах необычного подъёма.
При подозрении на биполярное расстройство важно исследовать не только то, насколько плохо человеку сейчас, но и то, как менялись его настроение, сон, энергия и поведение на протяжении жизни.

Что такое биполярное расстройство

Биполярное расстройство — психическое расстройство, при котором возникают эпизодические изменения настроения, энергии, активности, мышления и поведения. Эти изменения могут включать:
  • маниакальные эпизоды;
  • гипоманиакальные эпизоды;
  • депрессивные эпизоды;
  • состояния, в которых одновременно присутствуют признаки разных полюсов.
ВОЗ описывает биполярное расстройство как состояние, влияющее на настроение, энергию, активность и мышление и характеризующееся маниакальными либо гипоманиакальными и депрессивными эпизодами.
Ключевое слово здесь — эпизоды. Речь идёт не просто о том, что утром человек был раздражён, вечером обрадовался хорошей новости, а на следующий день устал. Во время эпизода одновременно изменяются несколько областей жизни, а состояние заметно отличается от обычного уровня человека.

БАР — не обычные перепады настроения

Эмоциональное состояние естественно меняется в ответ на события. Человек может радоваться успеху, тревожиться перед встречей, раздражаться после конфликта и грустить из-за потери.
При биполярном эпизоде изменения обычно шире. Меняются: настроение; уровень энергии; потребность во сне; скорость речи и мышления; количество активности; импульсивность; оценка риска; способность выполнять обычные обязанности.
Например, человек не просто чувствует себя бодрее после хорошей новости. Он несколько дней почти не спит, одновременно начинает несколько проектов, говорит быстрее обычного, тратит значительные суммы и раздражается, когда близкие пытаются его остановить.
Важно не наличие одного необычного поступка, а сочетание изменений, возникших в один и тот же период.

Биполярное расстройство первого типа

Для биполярного расстройства I типа определяющим является хотя бы один маниакальный эпизод. Депрессивные эпизоды у людей с БАР I возникают часто, но для самого определения первого типа мания имеет центральное значение.
Маниакальное состояние может серьёзно нарушать работу, отношения и безопасность. В некоторых случаях появляются психотические симптомы или требуется госпитализация.
ВОЗ отмечает, что при БАР I человек переживает один или несколько маниакальных эпизодов, между которыми могут возникать эпизоды депрессии.

Биполярное расстройство второго типа

При БАР II в истории присутствуют:
  • как минимум один гипоманиакальный эпизод;
  • как минимум один большой депрессивный эпизод;
  • отсутствие маниакальных эпизодов.
Гипомания менее тяжела, чем мания, но это не означает, что БАР II является «лёгкой версией» расстройства. Основное страдание при втором типе нередко связано с продолжительными или повторяющимися депрессивными эпизодами.
ВОЗ проводит это различие следующим образом: при БАР II возникают гипоманиакальные и депрессивные эпизоды, но в истории нет мании.

Что происходит при мании

Мания не обязательно выглядит как счастливый и творческий подъём. Настроение может быть:
  • эйфорическим;
  • раздражительным;
  • возбуждённым;
  • быстро меняющимся;
  • чрезмерно уверенным.
Одновременно могут появляться: резко сниженная потребность во сне; ускоренная речь; быстрый переход от одной идеи к другой; выраженная отвлекаемость; чрезмерная уверенность в своих возможностях; множество новых планов; импульсивные траты; рискованное сексуальное поведение; опасное вождение; употребление алкоголя или веществ; конфликты; утрата критики к последствиям.
При тяжёлой мании человек может терять контакт с реальностью. Например, у него появляются грандиозные или преследовательные убеждения, которые невозможно скорректировать фактами.
ВОЗ включает снижение потребности во сне, ускоренную речь, отвлекаемость, завышенную самооценку, рискованное поведение и возможные бредовые идеи в число характерных проявлений мании.

Что такое гипомания

Гипомания включает похожие изменения, но они менее выражены и не приводят к тому же уровню нарушения функционирования, что мания. Человек может: спать меньше; чувствовать больше энергии; быстрее думать; активнее общаться; стать увереннее; брать больше задач; чаще рисковать; проявлять больше раздражительности.
Окружающие могут замечать:
«Ты сейчас совсем не такой, как обычно».
При этом человек продолжает работать и может воспринимать состояние положительно. Именно поэтому гипоманию бывает трудно восстановить в памяти. Она может описываться не как болезнь, а как «лучший месяц моей жизни», «период, когда я наконец был собой», «необычайная продуктивность» или «просто удачное время».
Но ретроспективно могут обнаружиться последствия: долги, незавершённые проекты, конфликты, рискованные решения или тяжёлая депрессия после подъёма.
ВОЗ указывает, что симптомы гипомании похожи на маниакальные, но менее интенсивны и обычно в меньшей степени нарушают способность человека функционировать.

Сниженная потребность во сне — не то же самое, что бессонница

Этот признак особенно важен. При обычной бессоннице человек мало спит, но хочет спать. Утром он чувствует усталость, сонливость, снижение концентрации, раздражительность, потребность отдохнуть.
При мании или гипомании человек может спать значительно меньше обычного и при этом ощущать себя бодрым. Он говорит: «Мне хватило трёх часов», «Спать было жалко — столько идей», «Я вообще не чувствовал усталости».
Значение имеет не конкретное количество часов, а изменение относительно обычного режима и отсутствие ожидаемой усталости. Одна короткая ночь перед дедлайном не означает гипоманию. Настораживает период, в котором снижение потребности во сне сочетается с ростом энергии, активности и другими заметными изменениями.

Подъём не всегда приятен

Стереотипная мания выглядит как чрезмерно хорошее настроение. В реальности центральным переживанием может быть раздражительность. Человек чувствует внутреннее ускорение, нетерпение, злость на «медленных» людей, ощущение, что ему мешают, чрезмерную чувствительность к ограничениям, готовность вступать в конфликты.
Близкие пытаются остановить рискованное решение, а человек воспринимает это как зависть, контроль или попытку разрушить его планы.
Поэтому вопрос «Бывали ли у вас периоды необычайно хорошего настроения?» может быть недостаточным. Не менее важно спросить: «Бывали ли периоды, когда вы становились значительно энергичнее, активнее, раздражительнее или расторможеннее обычного?»
NICE рекомендует при обращении взрослого человека с депрессией спрашивать о прошлых периодах чрезмерной активности или расторможенного поведения, особенно если они продолжались четыре дня и более. Это является поводом рассмотреть специализированную оценку, но не самостоятельным диагностическим критерием.

Смешанные проявления

Иногда признаки депрессии и мании присутствуют одновременно. Например, человек испытывает: тяжёлую подавленность; безнадёжность; высокую внутреннюю энергию; почти полное отсутствие сна; ускоренные мысли; раздражительность; импульсивность.
Такое состояние не похоже ни на спокойную депрессию, ни на эйфорический подъём. Человек может чувствовать себя ужасно и при этом быть чрезмерно возбуждённым.
NICE отдельно рассматривает смешанное аффективное состояние как сочетание маниакальных и депрессивных симптомов и рекомендует оценивать его с учётом рисков. При сочетании выраженной подавленности, возбуждения, бессонницы и импульсивности особенно важна быстрая профессиональная оценка.

Почему БАР может выглядеть как повторяющаяся депрессия

Во время депрессии человек обычно понимает, что ему нужна помощь. Он замечает потерю интереса, отсутствие энергии, чувство вины, нарушения сна, трудности концентрации, безнадёжность, мысли о смерти. Подробнее — в статье как понять, что у меня депрессия.
Во время гипомании человек может не видеть проблемы. Напротив, он чувствует себя увереннее и продуктивнее. Поэтому при обращении за помощью рассказывает только о депрессивных периодах.
ВОЗ отмечает, что биполярное расстройство часто остаётся нераспознанным или диагностируется неверно.
Специалисту важно не только оценить текущую депрессию, но и восстановить историю: бывали ли периоды необычной энергии; как менялся сон; что замечали окружающие; возникали ли рискованные решения; что происходило после таких периодов.

Что ещё может напоминать гипоманию

Отдельный признак редко бывает специфичным только для БАР. Импульсивность, отвлекаемость, раздражительность и нарушения сна встречаются при разных состояниях.
При оценке могут рассматриваться: СДВГ; тревожные расстройства; пограничное расстройство личности; употребление стимуляторов и других веществ; действие лекарств; гипертиреоз и другие физические состояния; хроническое недосыпание; реакция на сильный стресс; индивидуальный темперамент.
Один из ориентиров — временная структура. При СДВГ, например, отвлекаемость и импульсивность обычно являются относительно устойчивыми особенностями. При БАР они заметно усиливаются во время отдельных эпизодов вместе с изменением сна, энергии, активности и настроения.
Но самостоятельно провести такую дифференциальную диагностику невозможно. NICE рекомендует при подозрении на БАР учитывать психотические расстройства, личностные расстройства, СДВГ, употребление алкоголя или наркотиков и физические причины, включая нарушения функции щитовидной железы.

Что такое MDQ

Mood Disorder Questionnaire, или MDQ, — опросник для скрининга возможных маниакальных и гипоманиакальных проявлений. Он оценивает не только отдельные симптомы. Структура теста включает три важных вопроса:
  1. Бывали ли в жизни определённые проявления подъёма.
  2. Возникали ли несколько проявлений в один и тот же период.
  3. Насколько они создавали проблемы в жизни.
Такое построение важно. Человек мог когда-то говорить быстрее, в другой период плохо спать, а ещё через несколько лет импульсивно потратить деньги. Это не обязательно один аффективный эпизод. Для подозрения на БАР важнее сочетание признаков внутри одного ограниченного периода.
Пройти опросник можно на странице MDQ — скрининг биполярного расстройства.

MDQ не ставит диагноз

Положительный результат означает: в ответах присутствует сочетание признаков, которое стоит обсудить с психиатром. Он не означает: «У вас подтверждено биполярное расстройство».
Похожий результат возможен при других состояниях, употреблении веществ или неверной интерпретации вопросов. MDQ также зависит от памяти. Если человек воспринимал гипоманию как особенно успешный период, он может не считать свои действия необычными и ответить отрицательно.
Опросник, как правило, лучше обнаруживает более выраженные маниакальные состояния, чем менее заметные проявления БАР II. Результаты чувствительности и специфичности заметно различаются между исследованиями и зависят от выборки и способа подсчёта.
Поэтому отрицательный тест также не означает: «БАР точно нет». Особенно если в истории были эпизоды сниженной потребности во сне, необычной активности или заметных изменений поведения.
NICE идёт ещё дальше и не рекомендует использовать опросники для выявления БАР у взрослых в первичной медицинской помощи. Вместо этого руководство делает акцент на истории эпизодов и специализированной психиатрической оценке.
MDQ разумнее использовать не как окончательный фильтр, а как способ подготовить информацию для разговора со специалистом.

Почему психиатру нужна история во времени

Биполярное расстройство нельзя надёжно оценить по состоянию человека в один конкретный день. На приёме он может находиться: в депрессии; между эпизодами; в начале подъёма; после нескольких недель нестабильного сна.
Поэтому психиатр восстанавливает продольную историю. NICE рекомендует подробно оценивать: прошлые изменения настроения; периоды чрезмерной активности и расторможенности; поведение между эпизодами; триггеры; повторяющиеся паттерны; семейную историю; социальное и профессиональное функционирование; прошлое лечение; лекарства и побочные эффекты; физическое здоровье; возможные сопутствующие состояния.
С согласия человека может быть полезна информация близкого. Гипомания и мания меняют способность оценивать собственное состояние. То, что человек описывает как уверенность и продуктивность, окружающие могли видеть как резкое изменение личности, бессонные ночи и опасные решения.

Как подготовиться к консультации

Полезнее принести врачу не только результат теста, но и приблизительную временную шкалу. Например:
Необязательно помнить точные даты. Можно опираться на: фотографии; переписки; банковские операции; рабочие проекты; поездки; рассказы близких; периоды смены лекарств; значимые события.
Особенно полезно отметить: сколько вы спали; ощущали ли усталость; как быстро говорили и думали; какие решения принимали; замечали ли изменения другие люди; что происходило после подъёма.

Реакция на антидепрессанты

Необычная реакция на антидепрессант не доказывает БАР, но является важной частью истории. Нужно сообщить назначившему врачу, если после начала или увеличения дозы препарата появились: выраженное снижение потребности во сне; резкий рост энергии; ускоренная речь; сильная раздражительность; необычная импульсивность; множество новых проектов; рискованное поведение.
NICE рекомендует при развитии мании или гипомании на фоне антидепрессанта пересмотреть лечение. Решение о прекращении или изменении препарата принимает врач.
Не следует самостоятельно резко отменять антидепрессант или менять дозировку. У внезапного прекращения могут быть собственные последствия, а выбор дальнейшей терапии зависит от текущего состояния, препарата и медицинской истории.

Как лечат биполярное расстройство

Лечение зависит от того: какой эпизод происходит сейчас; насколько выражены симптомы; присутствуют ли риски; как человек реагировал на лечение раньше; какие есть физические заболевания и противопоказания; требуется ли профилактика новых эпизодов.
Обычно помощь сочетает медикаментозное лечение и психосоциальные вмешательства. ВОЗ отмечает, что эффективная помощь при БАР обычно включает лекарства, психологическую поддержку, психообразование, мониторинг настроения, работу со сном и участие близких. Лечение должно подбираться индивидуально и обсуждаться совместно с человеком.
Психотерапия не заменяет медикаментозное лечение острой мании. Но она может помогать: распознавать ранние признаки эпизода; поддерживать регулярность сна; отслеживать настроение и активность; работать с последствиями эпизодов; уменьшать стресс; восстанавливать отношения; формировать план профилактики рецидива; улучшать соблюдение согласованного лечения.
NICE рекомендует структурированные психологические вмешательства, адаптированные для БАР, включая психообразование, самонаблюдение и разработку плана сохранения стабильности.

Почему сон так важен

Сон не является единственной причиной биполярных эпизодов. Но его изменение может быть одновременно: ранним признаком подъёма; фактором, усиливающим нестабильность; частью цикла, который человек способен заметить раньше других проявлений.
Важно отслеживать не только бессонницу, но и уменьшение потребности во сне. Например: «Обычно мне нужно восемь часов. Уже четыре ночи я сплю по три-четыре часа и не чувствую усталости».
Такое изменение стоит обсудить с врачом, особенно если одновременно растут энергия, активность и импульсивность.
После постановки диагноза регулярный режим сна и мониторинг ранних сигналов часто становятся частью профилактики. ВОЗ относит регулярный сон, снижение стрессовой нагрузки и наблюдение за настроением к полезным элементам долгосрочной помощи.

Когда нужна срочная помощь

Не нужно сначала проходить MDQ и ждать результата, если человек:
  • несколько ночей почти не спит и не чувствует усталости;
  • резко возбуждён и неуправляем;
  • совершает опасные финансовые, сексуальные или другие действия;
  • слышит голоса или выражает убеждения, явно не соответствующие реальности;
  • представляет опасность для себя или других;
  • не способен заботиться о базовых потребностях;
  • переживает тяжёлую депрессию;
  • говорит о самоубийстве или причинении себе вреда.
При подозрении на манию, тяжёлую депрессию или непосредственную опасность NICE рекомендует срочную специализированную психиатрическую оценку. В такой ситуации следует обратиться в местную экстренную службу, ближайшее отделение неотложной помощи или к дежурному психиатру. Желательно не оставаться одному и привлечь человека, которому можно доверять.

Биполярное расстройство не определяется одним признаком

Бессонная ночь не означает манию. Импульсивная покупка не означает гипоманию. Период высокой продуктивности не означает БАР.
Биполярное расстройство распознают по общей временной картине. Важен ограниченный период, в котором одновременно изменились: сон; энергия; настроение; мышление; активность; поведение. И это изменение было заметно иным по сравнению с обычным состоянием человека.
MDQ может помочь вспомнить отдельные элементы картины. Но диагноз появляется не из суммы ответов. Он требует исследования эпизодов, последствий, состояния между ними и возможных альтернативных объяснений.
Если вы замечаете в своей истории сочетание депрессивных периодов и эпизодов необычной энергии или сниженной потребности во сне, разумный следующий шаг — не ставить себе диагноз, а подготовить временную шкалу и обратиться к психиатру.